SPİNA BİFİDA NEDİR?
Bebek anne karnında gelişimini sürdürürken 4. haftada omurganın gelişimini tamamlayıp kapanması gerekir. eğer omurga tam kapanamayıp açık kalırsa orta hatta açık kalan kısımda omuriliğin etrafını çevreleyen zarlar veya zarlarla beraber omurilik dokusu dışarıda kalır. Normal gelişimde omurilik içerisinde sinirleri barındıran kapalı bir tüptür. Bu sinirler çevreden gelen dokunsal uyarıları beyine iletirken beyinden gelen emirleri de kaslara ileterek hareket etmemizi sağlar. Spina bifidalı bebekler omirilik tüpü kapanmadan doğarlar. genellikle sırtlarında kese yada kitle biçiminde yapı mevcuttur. Bu kesenin olduğu torakal12 ile sakral1 aralığındaki konumuna göre çocuğun fiziksel performansı etkilenir. Çünkü beyin ve kaslar arasındaki bağlantıyı sağlayan sinirler yetersiz veya hiç ileti sağlayamazlar. buna bağlı etkilenim yerinin seviyesine göre farklı derecelerde hareket ve his kaybı görülür.
SPİNA BİFİDA NEDEN OLUR?
Spina bifida gebeliğin ilk 28 gününde hamileliğin ilk haftalarında meydana gelmektedir. Spina bifida gelişiminin birçok nedeni olabilir. gebeliğin 4. haftasında omurganın kapanması sırasında etkin olan folik asit eksikliği ya da bu dönemde kullanılan bazı ilaçlar, Genetik geçmişi, alkol gibi çeşitli faktörler ve beslenme bozuklukları nedenler arasında sayılmaktadır.
yapılan çalışmalarda yeni doğan bebeklerin yakınlarının %5’inde spina bifida olduğu tespit edilmiştirr, insüline bağımlı şeker hastalığı yada Sara hastalığı olan anne adylarında spina bifida görülme sıklığı daha fazladır. Folik Asit Kullanımı Gebeliğin oluþumundan en az bir ay önceden başlayarak gebeliğin 3. ayına kadar yeterli folik asit alan annelerde spina bifidalı bebek doğurma riskinin % 70 azaldığını göstermiþtir. Folik asit bir çok taze gýdada bulunan bir vitamindir. Hamilelik başlangıç döneminde 0,4 mg / gün alınması, yüksek riskli hamile adaylarında 5 mg / güne kadar çıkılması önerilmektedir.
SPİNA BİFİDA ÇOCUĞU NASIL ETKİLER?
Normalde omurilik beyin, gövde, kol ve bacaklar arasındaki bağlantıyı sağlar. dokunma, ağrı hissini ve dolu bir mesane veya bağırsaktaki sinyalleri beyine ulaştırır. Beyinden gelen motor hareketleri kaslara iletilerek kollar ve bacakların hareket etmesini sağlar. Omirilik hasarının ana etkileri şunlardır:
Kaslarda zayıflık. İki şekilde olabilir. Spastik (kaslar serttir) Flask (kaslar gevşektir)
duyusal dokunma hissinin azalması
Bir veya iki taraflı kalça çıkığı
Ayak içeri ve aşağı yönlü ya da yukarı ve dışa doğru eğilebilir
Mesane ve bağırsak kontrolünün azlığı yada hiç olmaması
İdrar yolu enfeksiyonu ve böbrek hasarı
Başın büyümesi (hidrosefali)
Omurgada eğrilik (skolyoz)
Bası yarası
DOĞUM SONRASI ERKEN DÖNEM REHABİLİTASYON
Spina bifidalı bebekler doğumdan hemen sonra kesenin kapatılması ve bunu izleyen süreçlerde bir dizi operasyon geçirirler. BU bebeklerde merkez sinir sistemi tutulumu görülebilmektedir. Bu çocuklar için en uygun yaklaşım multidisipliner bir ekip anlayışı içinde kapsamlı bir terapi planı uygulamak gerekir. Spina bifidalı bebeklere erken ve etkin müdahale sonrası yoğun fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulayarak toplumsal yaşama katılması sağlanmalıdır.
SPİNA BİFİDA VE FONKSİYONEL HAREKET SÜREÇLERİ
1-TOPLUM İÇİNDE FONKSİYONEL HAREKET EDEN GRUP
Fonksiyonel ambulatuar hastalar cihazsız ya da ortez, koltuk değneği veya her ikisi ile birlikte rampa, yokuþ ve merdivenleri kullanabilen, toplu taşıma araçlarına binebilen, uzun ve farklı yüzeyler üzerinde rahatça yürüyebilirler. Toplum içinde tek başına hareket edebilirler.
2-EV İÇİNDE YÜRÜYEBİLEN GRUP
Ev içi ambülasyon Yalnızca bina içlerinde veya düz zeminlerde yürüyebilmek demektir. Bu olgular cihaz gerektirirler, ancak kendileri cihazlarını takip çıkarabilirler ve sandalye, yatak transferlerinde bağımsızdırlar. Evde ve okulda bazı aktiviteler için ve çoğu toplum içi aktivite için tekerlekli iskemle kullanırlar.
3-FONKSİYONEL YÜRÜME OLMAYAN GRUP
Sadece fizyoterapi seansında Paralel barda yürüyebilirler. Diğer zamanlarda tekerlekli sandalye kullanýlýr. Bu geçici bir dönemdir, hasta ya fonksiyonel yürüme aşamasına gelir, ya da yürüyemez. Bazý olgular ortezle bina içinde yürüyebilir, dışarı destek almadan çıkamazlar. Sadece terapi seansları sırasında yürüyebilmeye terapatik ambulasyon denir.
4-YÜRÜYEMEYENLER
Sadece tekerlekli SANDALYE kullanabilen ve yataktan iskemleye baðýmsýz transfer olabilen gruptur.
SPİNA BİFİDA ÇOCUĞU NASIL ETKİLER?
1. Motor FONKSİYON BOZUKLUĞU:
En belirgin göstergesi parapleji veya değişik düzeyde motor fonksiyon kaybıdır. Ek olarak üst gövde ve kollarda hareket yetersizliği eşlik eder. Motor hareket şeklini omuriliğin etkilendiği seviye belirler. Lezyonlar asimetrik ise motor fonksiyonellik sağ ve sol taraflar için farklılık gösterir. Nöromüsküler tutulum üç şekilde gözlenebilir
1.Tam kord kesisi olan lezyonlarda seviye altında flask paralizi( Hareket ve his kaybı), duyu ve refleks kaybı mevcuttur.
2.inkomplet lezyonlarda lezyon seviyesi altında istemli hareket veya duyusal hareket ololabilir.
3.Atlamalı lezyonlarda lezyon seviyesi altında izole çalışan kasla ya da lezyon seviyesi üstünde çalışmayan kas grupları olabilir. Spastisite ve reflekslere de bakılması gerekir.
2. DUYUSAL HİS KAYBI
Bu olgularda duyu seviyesi motor seviye ile uyumlu olmayabilir. Motor fonksiyon bozukluğunda olduğu gibi duyu kaybında da atlama alanları görülebilir.. Duyu kaybı merkez sinir sistemi komplikasyonları bir diğer bulgusu da olabileceği için düzenli takip önemlidir. Biz haliç özel eğitim ve rehabilitasyon merkezinde aktif rehabilitasyon programı uygulamalarında duyu kaybını göz önünde bulundurarak kompansasyon teknikleri uygulamaktayız. Böylece spina bifidalı çocuk bağımsız ve toplumsal yaşama ayak uydurabilmektedir.
3. Kas ve iskelet Sistemi Deformiteleri
Omurga, kalça ve bacaklarda eklem kısıtlılıkları, eklem kontraktürleri ve buna bağlı deformiteler görülebilir. Çocuklukta önemsiz gözüken bazı deformiteler erişkin dönemde fonksiyonel kayıplara yolaçabilir. Bu sebeple yaşam boyu fizyoterapi desteği çok önemlidir.
4. Patolojik Kırıklar
Kemik mineral yoğunluğunun azalması sonucu kemiklerde kırıklar olabilir. Yapılan araştırmalarda Spina bifidalı hastaların % 20 sinde patolojik kırık olduğu görülmüştür. Ağrıyı hissetmedikleri için bu kırıklar erken dönemde teşhis edilemeyebilir. Terapi programı uygulanırken bası yarası oluşturmayacak şekilde kısa süreli mobilizasyon uygulamak önemlidir. cerrahi girişim çoğu zaman mümkün olmayabilir. Pes ekinovarus (ayağın aşağı ve içe dönmesi) deformitesi sıklıkla görülür. Bazen Patolojik kırıklar enfeksiyon ve tümörle karıştırılabilir.
5. Spastisite
Spina bifidalı çocukların kas tonusu başlangıçta normal, gevşek veya gergin olabilir.Bazen başlangıçta normal ya da gevşek olan kas tonusu ilerleyen süreçte gergin hale gelebilir.
6. Hidrosefali
Spina bifidalı doğan bebeklerin %80’inde hidrosefali görülmektedir. Erken dönemde müdahale gerektirir.Hidrosefali kafa içi sıvı ve basınç artışı olur. Tedavi edilmezse ilerleyen süreçte bilişsel öğrenme güçlüklerine sebep olabilir. Rehabilitasyon ve eğitim sürecini olumsuz yönde etkileyebilir. tedavi edilmeyen hidrosefali vakalarında nöbet geçirme sıklığı oldukça yüksektir.
7. Üst Ekstremite Koordinasyon Bozukluðu
Özellikle hidrosefalisi olan çocuklarda sık gözlenen üst ekstremite koordinasyon bozukluğunun üç nedeni vardır.
1. Arnold chiari tip II malformasyonuna bağlı serebellar ataksi,
2. Hidrosefaliye bağlı beyin hasarı,
3. Kollarını sürekli gövdesine ve bacaklarının fonksiyon kaybını tolere etmek için kullandığından ince motor ve beceri gereken fonksiyonları yapabilmesi için gerekli el becerisinde gecikme
8. Nörojenik barsak ve nörojenik mesane
Yapılan çalışmalarda üriner ve anal sistemin istemli kontrolünü kazanabilen çocuk oranının %5’ten daha az olduğu görülmüştür. Yedi yaşından önce barsak eğitimi verilen çocuklarda daha iyi sonuç alındığı görülmüştür. Mesane rehabilitasyonunda amaç böbrek fonksiyonlarının koruması, enfeksiyonun önlenmesidir. Çünkü ilerleyen süreçte böbrek yetersizliği görülebilir. Ailenin normal çocuklarda olduğu gibi uygun yaşa geldiğinde mesane ve barsak eğitimine başlaması konusunda uyarılması gerekir.
9. ilerleyici Nörolojik Bozukluk
Spastisite artışına bağlı motor ve duysal fonksiyonlarda azalma, mesane ve barsak işlevlerindeki değişikliklere ilerleyici nörolojik bozukluk denir.
10. Obesite
Hareketsizliğe bağlı metabolizma hızı düşen çocukların bacaklarındaki büyük kas gruplarında kas kitlesi azalır. Fiziksel oyun aktiviteleri çocuğun fazla enerji harcamasını sağlar. Bu çocuklar yaşıtları ile oyun oynamakta isteksiz olurlar. Genellikle oturarak yapacakları bilgisayar oynayıp televizyon seyretmek isterler. tüm bunlar kilo almalarını tetikler. Haliç özel eğitim ve rehabilitasyon merkezinde uygulanan terapilerde hem aktivitelerinin arttırılması hem de kalori kısıtlanmasını destekleyici fizyoterapi programı uygulamaktayız.
11. Deridede oluşan bası yaraları
Genç ve erişkin dönemdeki spina bifidalı çocukların %95’inde dekübit ülser yada bası yarası oluşabilir. bası yaraları aşağıdaki sebeplere bağlı oluşabilir:
Hep aynı yere ağırlık aktarmak
Ortez veya alçı vurukları
Tuvalet eğitimi almamış küçük çocuklarda idrar ve dışkı kaçırması sonucu deride yaralar
Aktif ve hareketli çocuklarda sürünme ve sürtünmeden ötürü oluşabilecek yaralar
HALİÇ ÖZEL EĞİTİM MERKEZİNDE SPİNA BİFİDA REHABİLİTASYONU
Spina bifida rehabilitasyonu uygulamalarında en büyük hedefimiz tutulum seviyesinin izin verdiği ölçüde çocuğa mobilite hastalığının neden olabileceği komplikasyonları engelleyebilmektir. genellikle aileler çok sayıda cerrahi operasyonlar, uzun hastane yatışları, uzun süreli alçılamalar, komplike ortezleme işlemleri gibi tedavi süreçleri sonucu aile rehabilitasyon merkezine başvururlar. Bu başlangıcın olabilecek en erken sürede olması çocuk ve aileyi toplumdan izole olmasını ve rehabilitasyon sürecinin etkinliği açısından önemi büyüktür. Kurumuza başvuran spina bifidalı çocukların ilk değerlendirmesini yaparken yaşı ve etkilenim seviyesi terapi programını oluşturmada etkindir. Fiziksel gelişiminin ilk aşaması olan başını desteksiz tutabilme, yüzükoyun ellerinin üzerinde kendini desteklemesi, sürünmesi dönmesi özel tutuş ve hareket teknikleri yaparak öğretiyoruz. Bebeğe yaşamın ilk aylarından itibaren doğru duruş ve ağırlık aktarma öğretilmesi sağlıklı gelişimini destekler. Fizyoterapi seanslarında uygulanan Çeşitli pozisyonlama ve oyunlarla çocuğun aktif biçimde vücudunu kullanması sağlanır. Ev programı verilerek anne – babanın evde düzenli olarak çalışması önerilir. Spina bifidalı çocukların fizyoterapisinde karın ve sırt kaslarını kuvvetlendirmek çok önemlidir. kurumuzda bu çalışmaları bobath topu, rulo, kum torbası, çeşitli oyuncaklar, bantlama teknikler kullanılarak yapılmaktadır. İhtiyaç duyulduğu takdirde duyu bütünleme odasında denge koordinasyon eğitimleri ile desteklenmektedirler.
Haliç Özel Eğitim ve Rehabilitasyon Merkezi ne devam eden spina bifidalı çocuklara tutulum seviyesine göre gerçekçi hedefler belirleyerek, uzun dönemli tedavi planı çıkarıyoruz. Eğitim ve fizyoterapinin her aşamasında aileyi bilinçlendirmek en önemli görevlerimizden biridir. Bu sayede çocuğun psiko-sosyal gelişimini destekleyerek düzenli aralıklarla gelişimini takip ediyoruz. Çocukluk dönemindeki terapötik ambülasyonun büyüme gelişme ve sosyalleşme üzerindeki olumlu etkilerini bildiğimiz için hastada maksimum ambulasyonunu sağlıyoruz. Ayakta durabilmesi ve yürüyebilmesi için cihaz ve ortez destekleri öneriyoruz. Bu sayede en uygun ortez, afo, kafo vs. yardımıyla çocuğu erken dönemde ayağa kaldırıyoruz. Erken ayağa kalkan çocukta aynı zamanda şunları da sağlamış oluyoruz; 1- Şekil bozukluklarının azaltılması ve önlenmesi 2- Ayağa basma hissi kuvvetlendirilerek kemik yoğunluğunu artırmak. 3 Kemiklerin zayıflaması önlenebilir 4- Denge ve koordinasyonu artar. 5- Çocuk cihaza daha kolay uyum sağlar. Böylece ilerleyen yaşlarda cihazı benimsemesi ve kullanması daha rahat olur. 6- Çocuğun akranlarıyla oyun oynaması ve sosyalleşmesine katkı sağlar. 7- Çocuğun kendine güveni artar.
FONKSİYONEL REHABİLİTASYON BASAMAKLARI
1.henüz oturamayan hastada oturma dengesini sağlama amaçlı ağırlık aktarma ve denge eğitimleri
2.Oturabilen hastaların desteksiz ve bağımsız hareketini sağlayacak hareket edebilmesi ve ellerini kullanmasına destek olmak
3.Desteksiz oturan hastaların ayağa kalkabilmesini sağlamak
4. Ayağa kalkabilen hastanın yürüyebilmesini sağlamak
5 Destekli yürüyen hastanın desteksiz yürümesini sağlamak
6.Yatalak hastaların pozisyonlaması, pasif eklem hareketleri ve bası yarası oluşmasını engelleme amaçlı tedbirlerin alınması
7.Tüm bu terapiler devam ettiği süreçte oluşabilecek kontraktürler, deformiteler ve instabiliteler saptanarak her birine çözüm arayışı bulmak.
HALİÇ ÖZEL EĞİTİM VE REHABİLİTASYON MERKEZİNDE BÖLGELERE GÖRE SORUNLAR VE ÇÖZÜM ARAYIŞLARI
Omurgadan kaynaklı sorunların tedavisinde hedef oturmaya ve yürümeye engel olmayan dengeli bir postür elde etmektir.
Kalçadan kaynaklı sorunların tedavisinde hedef fleksiyon postürüne gidişi ve tek taraflı kalça çıkığını neden olabileceği pelvik oblikliği ve bacak kısalığını engellemektir. Kalçada fleksiyon kontraktürü lomber hiperlordozu artırarak fleksiyon postürünü rijitleştirir. Çünkü fleksiyon postüründe ayakta durmak ve yürümek biomekanik açıdan ciddi enerji kaybına sebep olur buda hastanın ayağa kalkma sürecini uzatır hatta bazen engeller.
Diz eklemine yönelik terapi programında ise hedef fleksiyon deformitesini önlemektir. Tedaviye ek olarak yumuþak doku gevşetmeleri ve osteotomi yapılabilmektedir. Pes valgus veya torsiyonel deformite lere sekonder genu valgum da değişebilmektedir
Ayak bileğine yönelik rehabilitasyon planı çok uzun ve zorlu bir süreçtir. maksimum hedefimiz flask, ayakkabıya girebilen, yarasız bir ayak elde etmektir. Çünkü Spina bifidalı çocukların % 75 inde rastlanan ayak deformiteleri mobilizasyon kapasitesini kısıtlar. Duyu kaybınında eşlik ettiği ayak derisi aşırı basınca maruz kalır. Sonuçta ayakta yaralar görülmeye başlar. Çocuk büyüdükçe vücut ağırlığı artmaya başlar. Bu süreçte ayaklara binen yük ve basınçta artar. Bu nedenle terapi programımızda yüksek basınç altında kalan ayak cildini korumak için küçük yaştan itibaren çocuklara ortezlerle ve gerekli olduğu takdirde tenotomi uygulaması önererek mobil ve deformitesiz bir ayak kazanmaya ve korumaya çalışıyoruz. Diğer nöromüsküler hastalıklarda büyük kazançlar sağlayan tendon transferlerinin spina bifida çocukların ayak, diz ve kalçalarına da uygulandığını fakat terapi sürecini olumlu katkı sağlamadığını görmekteyiz.
Haliç özel eğitim ve rehabilitasyon merkezine devam eden her spina bifidalı çocuğa olanaklar dahilinde kalça ve dizde fleksiyon, ayakta ekin veya kalkaneus deformitesi oluşmasını engelleyerek en erken süreçte mobilize olması yönünde çalışıyoruz. Mobilize olan çocukların ekstansiyon postüründe durabiliyor olmaları otururken ve yürürken ellerini serbest kullanabilmelerini sağlar. Bu kazanım psikososyal gelişimlerinde ve gündelik yaşam aktivitelerinde avantaj kazanmalarını sağlar. Bireysel destek eğitiminde ise takvim yaşına uygun gelişim basamaklarına uygun gerekli bireysel destek eğitimi programı uygulanmaktadır. Kurumuzda tüm bu eğitim programına ek olarak konuşma terapisi de uygulanmaktadır.